2024年12月9日19时14分许，福建省三明市三元区福建三钢闽光股份有限公司（以下简称“三钢闽光”）铁前事业部烧结作业区工人在4号料仓内违规清除悬挂料，作业中突发悬挂料坍塌事故，造成3人死亡。ehs.cn

 

近日，福建省应急管理厅公布了该起事故调查报告。经调查认定，该事故是一起因作业人员违章指挥、违章作业，清理料仓悬挂料作业安全措施不落实；建设项目安全设施“三同时”管理不到位，设计单位未采纳安全设施设计提出的安全措施；安全管理人员履职不到位，未将料仓清理作业列入高处作业管理，未深刻吸取同类事故教训；政府监管部门监督不够到位等因素造成的生产安全责任事故。

 

 

12月9日16时，当班班长姜玉全安排副班长张永健带领当班人员清理4号料仓悬挂料工作，组织人员通过事先已搭设好的临时脚手架到4号料仓锥体下部，用大锤沿着4号料仓外壁四周进行锤打，促使料仓内壁悬挂料滑落。

 

烧结作业区4号料仓现场图

 

经过约1个小时的锤打，副班长张永健通过料仓下部人孔对内壁悬料情况进行手机视频拍摄，显示通过锤打没有效果，于是班长姜玉全决定晚饭后进入料仓内部进行清仓。

 

料仓锥体下部人孔

 

19时许，黄建荣第一个通过料仓下部人孔进入料仓内，并爬上仓内横梁，用电镐清理横梁上挂料后坐在横梁上，其后张永健、张忠荣、谢光熙陆续从人孔进入料仓内，张永健、张忠荣、谢光熙则站在横梁下方。同时，班长安排组员黄卿辉在4号料仓顶部看着360㎡取料机，防止给料。

 

19时14分许，班长姜玉全听到料仓内发出较大声响后，通过料仓下部人孔察看，发现人孔处已被仓内滑落的悬挂料堵死；黄卿辉从仓顶人孔观察，料仓内悬挂料已发生滑落坍塌。

 

21时10分许，仓内被困的4名作业人员陆续被救出，张永健、张忠荣、谢光熙经抢救无效死亡。

 

 

调查报告指出，事故直接原因是，违章指挥，违章作业，未按标准作业流程和既定施工方案自上而下进入料仓内清理悬挂料，擅自从料仓下部人孔进入料仓内作业。

 

1.违章指挥，不遵守自上而下进入仓内的标准作业流程。一是作业负责人未按标准作业流程指挥作业。甲班班长作为现场作业负责人，未按作业施工方案和《配料料仓挖料作业标准作业流程》有关规定要求，指挥替班违规打开料仓下部人孔，未在料仓上方通道拉设生命线，未调用行车并给予其安装防坠器，未按要求从上而下进入仓内逐层清理。二是发现违章作业制止不力。作业票上载明“坍塌”危害，监护人员张忠荣违规进入料仓参与作业。当日19时许，班长姜玉全已发现了3人已违规进入料仓作业，但因制止和纠正违规作业不力，此时人在外面的张永健（死者）最后也进入料仓作业。三是未严格控制进入料仓作业人数。违反《配料料仓挖料作业标准作业流程》“作业人员：不得超过2人”的规定和要求，而实际进入作业人员达到4人，加重了事故死亡后果。

 

2.违章作业，擅自从料仓下部人孔进入仓内清料。2023年8月试生产以来，因《工程施工设计》未采纳《安全设施设计》提出“料仓周边设置2个机械振打装置”的安全措施要求，料仓无法采用机械振打装置定期清理悬挂料，导致新建的7个在用料仓出现悬挂料只能采取锤打方式处理，出现的频次越来越高，也给“违章作业”提供客观条件。一是怕麻烦、侥幸心理为习惯性违章作业提供“思想养分”。采取锤打方式处理悬挂料，刚开始时因料仓内壁耐磨陶瓷衬板比较光滑，每次锤打后大部分悬挂料都会滑落，只会残留少量悬挂料，而采用行车从料仓顶部进入仓内清理比较麻烦、费时，从料仓下部人孔违章进入仓内处理悬挂料，既方便又省时，时间久了，便“习以为常”。二是临时脚手架为习惯性违章作业提供“客观便利”。采取锤打方式处理悬挂料，需要搭设脚手架才能进行，但同时给打开料仓下部人孔和作业人员违章进入提供方便，因料仓下部人孔中心距离地面高度为5米。三是缺失机械振打装置为习惯性违章作业导致事故发生埋下“安全隐患”。因机械振打力度均匀、适中，采用大锤锤打力度大小不一，料仓外壁经过长时间点状锤打，内壁耐磨陶瓷衬板局部就会发生脱落，且会变得越来越不光滑，出现悬挂料的量也会越来越多，形成“恶性循环”，最终导致用锤打方式清理越来越难，从料仓下部人孔进入仓内处理悬挂料作业的危险性也就越来越大。本起事故残留的悬挂料量已达到107.06吨。

 

 

1.姜玉全，三钢闽光铁前事业部烧结作业区360甲班班长，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

 

2.林圣敏，三钢闽光铁前事业部烧结作业区专职安全员，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。

 

3.张永健，三钢闽光铁前事业部烧结作业区360甲班副班长，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于在事故中死亡，建议免予追究其刑事责任。