作业人员使用非防爆工具（铁铲、磨光机），作业过程中产生的火花引燃了通气孔溢出的爆炸性混合气体，回火造成储罐内气相空间闪爆。

间接原因

●违章指挥

油品车间管理人员安全风险意识淡薄，随意确定“不退油情况下进行储罐外壁除锈防腐”，导致正在运行的罐区内长期施工作业。严重违反《中国石化用火作业安全管理规定》中“凡在生产、储存、运输可燃物料的设备、容器及管道上用火，应首先切断物料来源并进行可靠封堵隔离；经彻底吹扫、清理、置换后，打开人孔，通风换气”的规定。

●特殊作业管控流于形式

★用火作业可燃气体检测缺失。分析人员未到现场进行可燃气体检测，填写假分析数据。

★用火作业许可证未到现场签发，没有对现场情况进行检查确认。罐内存有1800m³石脑油，而措施一栏中确认“用火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗，达到用火条件”，与实际不符。许可证中没有对作业应使用防爆工具提出要求。

★车间现场监护不到位。事故发生时监护人不在现场，不清楚现场作业人员数量、作业工具和作业内容。违反《中国石化用火作业安全管理规定》中“特级用火作业期间应随时进行监测，监护人应佩戴便携式可燃气报警仪进行全程监护”的规定。

★临时用电安全措施不落实。防爆区域内使用了非防爆电缆插头、插座。

★特级用火作业许可证签发时间是6月9日8时50分，视频显示8时左右作业人员已在罐顶作业。

●安全风险评估流于形式

★JSA分析与安全交底/风险告知确认书中，未识别出储罐内油气通过罐顶通气孔排放至罐顶周围、遇点火源发生闪爆的风险。

★施工方案缺乏针对性。《油品车间储罐防腐项目施工方案》中安全措施、危险辨识均未涉及防火防爆内容，未涉及储罐内存有石脑油的风险。

三、事故教训

●应对所有施工方案进行严格审查，安全条件确认，施工人员必须经过入场安全培训。符合条件后，经验收合格方可开工。严格控制在运生产装置、罐区内的各类作业。在生产区域，对必要的作业坚持能不用火就不用火，能移到装置区外用火就在装置外用火。建立相应检查制度，禁止非防爆工具、设备等进入防爆区域。