2023年11月16日0时36分许ehs.cn
广东省潮州市潮安区凤塘镇湖美村
张某旭个人自建住宅发生火灾
造成5人死亡
日前
潮州市人民政府网站公布了
《潮州市潮安区凤塘镇“11·16”较大火灾事故调查报告》
经调查认定
该火灾是一起村民自建住宅
因电气线路短路引发的较大火灾事故
事故发生经过
2023年11月16日凌晨0时30分许，湖美村村民张某勃在途经张某旭个人自建住宅北面村道时，发现一楼东侧卷帘门的缝中有火光，同时感觉有热流涌出。
稍后，喊话叫醒着火建筑的隔壁屋主蔡某群一起利用水管灭火并拨打119报警。
喊话也叫醒了着火建筑屋主张某旭，在家西侧房间睡觉的张某旭看到首层卷帘门的东北角处先着火，并开展自救灭火，同时喊话儿子张某河下楼。
张某河自救无果，在二楼阳台躲避，张某旭通过一楼南侧门逃生。
屋内其余5人躲避在二楼东南侧卧室厕所内避险。
直接原因
起火原因为张某旭自建房首层东北角上方电源线短路，高温熔珠引燃周边可燃物蔓延成灾。
间接原因
1.村民自建房排查整治不细致
基层排查整治工作落实不到位，前期全市大力开展“清人、拆违、破网、开窗、治电”专项整治行动，该建筑属于排查整治范围，但在排查过程中未能发现该自建住宅存在的消防安全隐患问题，并未有效督促落实整改。在调查中发现镇（村）排查防盗网、疏散通道、安全间距等安全隐患不彻底、整改隐患不坚决的问题，导致起火住宅火灾隐患长期叠加，隐患成灾。初步调查中发现，该起火住宅通道、走廊、阳台堆放大量可燃杂物，增加了火灾荷载，电气线路短路起火后迅速被引燃，着火产生大量有毒烟气令人窒息死亡。加之起火住宅第二层、第三层房间外窗均设置有防盗网，且未开设紧急逃生口，严重影响逃生和灭火救援；住宅内没有配备灭火器、简易防毒面具等基本的灭火逃生器材，无法第一时间实施自救和有效逃生。
2.消防宣传“五进”不深入
镇（村）未能有效落实消防安全宣传“进农村”“进家庭”等工作，农村消防宣传未有组织体系、未有展示窗口、未有宣传册子，没有逐门逐户扎实开展消防安全“敲门行动”、“打通生命通道”等专题宣传，未推广家庭住户储备应急物资和配备必要的烟感报警、灭火器材、逃生器具，没有深入开展村居民灭火和疏散逃生演练，村民消防安全意识薄弱、逃生自救能力不足。调查发现，第二层6名被困人员至少有两次逃生自救的机会，但因不懂火场逃生自救技能，最终导致5人死亡的惨剧。
3.基层救援力量建设不到位
凤塘镇政府专职消防队未按照一级乡镇专职消防队标准建设，作为“打早灭小”的初战力量，人员、装备、器材等应急响应、救援能力还存在量少质弱、作用发挥不够问题；调查中发现凤塘专职消防队当晚首战6名队员到场参加火灾扑救，到场后专职队员在起火住宅门口对卷闸门进行破拆并出一条水枪进行控火，无剩余力量开展其他营救行动。同时从调查情况来看，湖美村微型消防站在此次火灾扑救中未出动，村微型消防站装备器材缺配、人员配备不足，这充分暴露微型消防站队员履职缺失，基层监督管理不到位、重视不够、投入不足，基层消防救援力量亟需进一步强化，打早灭小能力还有待进一步提高。
人员死因分析
1.火灾荷载大，产生大量有毒烟气
一楼起火部位处存放了大量的杂物、书桌、冰柜等，火灾荷载大，火灾产生大量高温浓烟毒气迅速蔓延导致人员窒息死亡。
2.火灾发生时间是住宅亡人火灾高发时间段
本次火灾发生在凌晨0时30分许，是人体生理上第一次深度睡眠周期，火灾发生时，二楼六名被困人员正处于熟睡中，当发现发生火灾时，火势已处于猛烈燃烧阶段，错失了最佳的逃生时机。
3.缺乏基本的逃生自救常识
起火建筑为村民自建住宅、钢筋混泥土结构，内部有疏散楼梯，一楼起火后，火灾产生的高温浓烟顺楼梯向上蔓延，封堵逃生通道，在二楼睡觉的张某河经住一楼的张某旭喊话通知，在下楼处置灭火时，二楼客厅通往楼梯间的木质门和防蚊门均未关闭，导致有毒高温浓烟迅速蔓延至二楼客厅、房间，二楼迅速形成的高浓度的烟雾环境，加之被困人员缺乏逃生自救的基本常识，造成在二楼房间被困的五人（2个大人和3个小孩）吸入过多的有毒高温烟气无法逃生。
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