2019年8月25日上午，某码头储运有限公司码头轮胎起重机司机陈某在作业过程中发现起重机变幅机构减速机漏油，通过对讲机告知了公司生产管理人员邱某和专职设备维护工陈某。邱某联系了专业修理厂家，在得到厂家无法立即前往修理的答复后，于是安排专职设备维护工陈某到现场查看。专职设备维护工陈某到现场查看后向公司法定代表人邱某汇报了起重机减速机漏油的情况，邱某让其先将漏油减速机拆下以便检修。

当日12时左右，专职设备维护工陈某和工人彭某携带扳手等工具到事故起重机现场拆卸减速机（起重机周围未设置检修警示标识）。专职设备维护工陈某指挥彭某断开了起重机总电源，并让其先拆卸变幅机构电动机底座螺栓，后来两人发现携带工具不足，专职设备维护工陈某又让彭某再到厂房拿些工具。在此期间，专职设备维护工陈某又启动起重机将起重臂转向朝南堤岸位置，并将电磁吸盘落至地面，而后又再次断开起重机电源。彭某找到工具返回起重机机器房，两人继续拆卸电动机底座固定螺栓和联轴器（卷筒与减速机之间）螺母。

13时左右，专职设备维护工陈某用扳手松开变幅机构制动器（抱闸器）主弹簧调整螺母（试图减小制动器制动力使起重臂缓慢降落至防扑装置极限位置），在其松开制动器（抱闸器）主弹簧调整螺母2至3圈时制动器（抱闸器）突然失去控制，联轴器上剩余螺栓脱开掉落，起重臂整体下坠，拉断起重臂一侧防扑装置钢丝绳及人字架斜撑杆，起重臂端部砸中在堤岸行走的货船船主周某。

13时2分，专职设备维护工陈某拨打了120急救电话，并向公司法定代表人邱某报告发生了事故。13时15分，120急救车赶到事故现场，将周某送至无锡市第二人民医院抢救，周某后经抢救无效死亡。

事故发生后，码头储运有限公司将事故情况报告了当地有关部门。

码头储运有限公司设备维护工陈某在起重机起重臂未放至地面情况下，手动松开变幅机构制动器（抱闸器）主弹簧调整螺母，致使整个变幅机构失去制动力，从而使起重臂在自身重力影响下直接下坠砸到周某，这是本起事故发生的直接原因。

1.码头储运有限公司设备维护工陈某拆卸起重机减速机，现场未采取安全防护措施且未设置警示标志。

2.码头储运有限公司法人代表邱某在本单位未取得起重机械修理许可的情况下，安排人员违规修理起重机械，未能履行建立、健全本单位安全生产责任制，组织制定起重机械安全生产规章制度，督促、检查本单位安全生产工作，组织并实施安全生产教育和培训，及时消除生产安全事故隐患的职责。

3.码头储运有限公司在未取得起重机修理许可情况下派人修理起重机，未建立公司起重机安全操作规程，对特种设备安全管理不到位，对生产现场的安全监督不到位，对国家有关法律法规、技术规范及安全生产管理制度未能有效监督执行。

经调查认定，本起起重机械事故是一起企业无资质进行特种设备修理作业、安全管理不到位、现场人员违规作业造成的特种设备责任事故。

1.码头储运有限公司应深刻吸取事故教训，根据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》的要求建立健全公司的各项安全生产管理制度和安全操作规程，聘请相关有资质的单位进行特种设备维修作业，加强安全管理制度执行的监督检查，加强生产现场的安全巡查，强化企业现场安全管理,强化隐患排查治理，对于发现的隐患，要及时整改闭环。同时码头储运有限公司应加强对员工的安全教育，特别是特种设备作业人员的安全教育，提高各类人员的安全生产意识。公司各级管理人员应切实履行岗位职责，加强安全管理。

2.码头储运有限公司法定代表人邱某应切实履行主要负责人的安全管理职责，督促检查好本单位的安全生产工作。

3.区相关监管部门应在全区范围内对本起事故进行通报，对相关单位开展事故警示教育，特别是本起事故中暴露出的未取得特种设备修理许可情况下进行特种设备修理作业的严重安全隐患，应引起相关单位高度重视，吸取事故教训，防止同类型事故的再次发生。