该起事故是一起因管理人员违章指挥，现场人员违章作业造成的生产安全责任事故。

官板乌素煤矿五职矿长不能各司其职，越权违章指挥密闭启封工作，各级安全管理人员履职不力，对已出现的风险隐患缺乏应有安全意识和应急处置能力。通风设施管理责任制不落实，打开密闭前将二部皮带机头摄像头人为扭转方向，使事故发生的危险区域处于监控盲区。

此起事故还存在迟报和盲目施救的问题。

调查报告建议，矿长、生产副矿长、安全副矿长等8人移送司法机关处理。

事故经过

2024年8月3日7时许，生产矿长王海林擅自安排调度室主任成占虎落实打开1号、2号、3号密闭（总工程师不知情）。

8时许，成占虎电话通知通风区副区长苏肖龙打开密闭，随后苏肖龙向通风区区长李海彦汇报，并安排密闭工曹灵定打开3个密闭，要求打开1号密闭前将二部皮带机头摄像头扭转方向，使作业区域处于监控盲区。

10时58分许，曹灵定打开了3号、2号密闭后，转动二部皮带机头的摄像头，接着打开了1号密闭，在三个密闭处设置警戒，使用CD4型多参数气体测定器（可测量氧气、一氧化碳、甲烷、硫化氢含量）进行测试。测得1号密闭内氧气含量为4%，二部皮带机头处氧气含量为15%至16%，硫化氢等其它气体无异常。随即向苏肖龙汇报3个密闭都已打开，二部皮带机头处氧气含量低，需关闭6-1辅运巷的风门调风。

11时10分，曹灵定将上述情况电话汇报调度室值班调度员杨恩加。杨恩加随即向调度室主任成占虎汇报，成占虎安排杨恩加电话通知掘进区区长党士国。

11时14分，曹灵定关闭6-1辅运巷的风门后，在二部皮带机头处遇见早班掘进区验收员庞红波，告知庞红波二部皮带机头处氧气含量低，6-1辅运巷处的风门已经关闭了，风门不能常开，并让其告诉早班的工人。庞红波未将此情况转告掘进区早班工人。

11时18分，曹灵定电话汇报李海彦二部皮带机头处氧气浓度低，已经设置警戒，中班开皮带时要关闭风门。随后李海彦安排苏肖龙中班下井查看。

13时，党士国组织召开中班班前会，当班出勤17人，安排郑卫星负责一部皮带，朱彪负责二部皮带，刘志江负责三部皮带，其他14人负责6112掘进工作面掘进、支护等作业，并强调二部皮带机头处氧气含量低，安排朱彪和郑卫星注意关好风门。

13时18分，庞红波从6-1辅运大巷风门处经过时，将风门打开。随后经过的早班和中班人员也未关闭风门。

6-1辅运大巷风门开启造成局部通风系统紊乱，1号密闭内溢出的硫化氢等有毒有害气体在二部皮带机头区域积聚，形成一个有毒有害气体积聚的区域。

14时03分，朱彪经一部皮带进入二部皮带机头后失联。

15时08分，郑卫星去往二部皮带机头查看情况后失联。

15时10分，刘志江去往二部皮带机头查看情况后失联。

15时39分，苏肖龙去往二部皮带机头查看情况后失联。

16时许，因三部皮带一直未启动，多次联系也联系不上皮带机司机，掘进面支护组长周矿书便从掘进工作面出去查看情况。随后发现刘志江趴在6112三联巷距离二部皮带机头13米处，呼喊没应答，此时刘志江携带的气体测定器处于报警状态，周矿书感到呼吸困难，便立即返回三部皮带机头。

事故现场情况

事故发生时，1号、2号、3号密闭已被打开；6-1辅运大巷与6-1回风大巷之间设置1道临时风障，风障面积约9.3平方米，占巷道总面积约69%。刘志江头朝三部皮带机头方向，趴在6112三联巷距离二部皮带机头13米处，朱彪、郑卫星趴在二部皮带机头处，苏肖龙趴在6-1胶运大巷距离二部皮带机头15米处。

迟报事故、盲目施救

官板乌素煤矿主要负责人在事故发生后，未在1小时内向负有安全生产监督管理职责的部门报告，属于迟报。

官板乌素煤矿在发现人员失联后，现场人员未佩戴自救器进入危险区域查看，在发现人员中毒窒息的情况下，煤矿未及时组织停产撤人，在未采取可靠措施的情况下，盲目施救。

事故直接原因

官板乌素煤矿违章打开3道密闭后，通风设施管理不当，6-1辅运大巷风门开启造成局部通风系统紊乱，1号密闭内溢出的硫化氢等有毒有害气体在二部皮带机头区域积聚，现场违章指挥，导致先后进入该区域的4名作业人员中毒窒息死亡。

事故间接原因

1.官板乌素煤矿未执行安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制

未严格执行《内蒙古自治区人民政府办公厅关于进一步加强全区井工煤矿安全管理若干措施的通知》关于高风险作业制定专项安全技术措施等有关规定，随意施工；未按照《大巷煤柱回收开采设计》布置6112胶运顺槽，随意确定启封使用旧巷的施工方案；在启封6-1煤3条大巷密闭的高风险作业前未开展专项风险辨识，未制定启封密闭的风险管控措施，未履行安全措施由煤矿总工程师组织审批的程序，未安排专门人员进行现场安全管理，未通知专职救护队员开启密闭，未提前向煤矿日常安全监管监察部门书面报告。

2.官板乌素煤矿未严格执行“一通三防”安全技术措施

3处密闭打开后，作业区域的通风状况发生明显变化，对存在的安全风险未做研判分析、未采取管控措施、未安排专人对影响1号密闭附近风量的6-1辅运大巷风门进行现场盯防或远程监控，造成风门长时间开启，且错误采取设置风障的调风措施，导致局部区域风流紊乱，造成1号密闭口附近风量不足，有害气体积聚。

3.官板乌素煤矿未及时消除风险隐患，冒险组织生产

在明知井下已启封的密闭附近氧气含量低，井下出现重大险情后未立即组织撤人，中班仍冒险安排工人入井正常交接班，在人员长时间联系不上的情况下，仍未意识到事态的严重性，冒险安排人员到危险区域寻找失联人员，导致进入的人员遇难。

4.煤矿及上级公司未严格落实岗位安全生产责任制

官板乌素煤矿管理团队岗位职责不清，岗位责任制落实不严，五职矿长不能各司其职，越权违章指挥密闭启封工作，各级安全管理人员履职不力，对已出现的风险隐患缺乏应有安全意识和应急处置能力。通风设施管理责任制不落实，打开密闭前将二部皮带机头摄像头人为扭转方向，使事故发生的危险区域处于监控盲区。上级公司张矿集团对官板乌素煤矿监督管理不力，对煤矿五职矿长履职监督不力，对煤矿调整采掘部署缺乏有效监督，未能及时发现煤矿违规启封密闭。

5.煤矿安全培训、警示教育不到位，从业人员安全意识差

煤矿各级安全管理人员及从业人员安全风险意识差，应急处置能力差，对作业现场存在的安全风险辨识不清，对通风设施的重要性认知不够，在告知作业现场需要将6-1辅运巷风门关闭的情况下，经过风门的人员习以为常，未按照要求关闭风门。工人明知让其启封密闭是违章指挥，仍听从指令进行违章作业。

建议移送司法机关处理人员

对事故有关责任人员处理建议

1.机电副总工程师，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》30日，并处上一年（2023年）年收入百分之四十的罚款，予以记过；

2.采煤副总工程师，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》30日，并处上一年（2023年）年收入百分之四十的罚款，予以记过；

3.总工程师，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》30日，并处上一年（2023年）年收入百分之四十的罚款，予以警告；

4.张矿集团生产技术部副部长，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》30日，并处上一年（2023年）年收入百分之四十的罚款，予以警告；

5.张矿集团安全环保部副部长，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》30日，并处上一年（2023年）年收入百分之四十的罚款，予以警告；

6.张矿集团总工程师，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》30日，并处上一年（2023年）年收入百分之四十的罚款，予以警告；

7.张矿集团副总经理，建议暂停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》30日，并处上一年（2023年）年收入百分之四十的罚款，予以警告；

8.张矿集团总经理，建议处上一年（2023年）年收入百分之六十的罚款，予以警告。

事故主要教训

1.安全生产基础不牢

固官板乌素煤矿未认真组织落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制和全员岗位安全生产责任制，未建立以总工程师为首的技术管理体系，煤矿随意更改《大巷煤柱回收开采设计》中的施工方案，生产矿长越权绕过总工程师擅自安排启封密闭，也未采取相应的安全措施。

2.安全管理存在差距

官板乌素煤矿安全管理制度形同虚设，“双重预防”体系失效,通风设施管理责任悬空，对风门任意开关习以为常。调度指挥系统风险意识差，在得知井下存在重大风险的情况下，迟迟没有通知井下人员撤出危险区域，调度应急指挥作用未能有效发挥。

3.安全理念不牢、法纪意识淡薄

煤矿及上级公司在统筹发展和安全理念上有偏差，存在“重生产、轻安全，重效益、轻管理”的思想。官板乌素煤矿在矿井末采阶段抢工期、抢进度。煤矿上级公司对煤矿回收大巷煤柱，需要启封密闭的风险不重视，对煤矿违规启封密闭的问题失察。煤矿冒险蛮干，在未制定安全措施并履行审批、报告程序的情况下，安排作业人员打开密闭墙，且打开密闭墙前故意调整正对密闭的摄像头角度、蓄意逃避监管。

4.煤矿上级公司对所属煤矿的监管缺位

上级公司每月对煤矿开展的监督检查不严不实、质量不高，对煤矿违章指挥、违章作业，“一通三防”管理混乱，重大隐患得不到有效治理等问题监督管理不力、业务指导不够，不能及时发现和解决问题。