2024年4月某日凌晨0时30分左右，环保科技有限公司转化车间工人李某发现转化工段二层HV2011调节阀旁GT2027固定式气体探头报警，随即联系现场操作人员马某携带便携式检测仪现场进行确认。转化车间当班班长刘某和操作人员马某到达现场，他们认为泄漏可能发生在脱盐水加热器转化气进口法兰处，并检测到一氧化碳含量为200ppm。随后，转化车间值班安全员李某和主任赵某也到达现场，他们进一步确认了泄漏位置，并安排刘某军接氮气吹扫稀释，同时准备长管呼吸器以应对可能出现的危险情况。

现场机修人员发现一台蓄电式长管呼吸器无法支持两人同时使用，于是赵某安排李某前往二层平台再取一台。约十分钟后，李某携带另一台长管呼吸器返回，两台呼吸器各接一个长管。随后，机修车间的罗某、郭某等维修人员携带防爆工器具和长管呼吸器，登上脚手架紧固法兰。转化车间的刘某则负责蒸汽和氮气的稀释工作，并全程监护。李某在楼梯口监控长管送风机的运行，赵某在转化二层水洗塔东侧整理送风长管，而赵某则在水洗塔旁关注消漏情况。

1时50分，罗某、郭某从脚手架下来，反馈紧固法兰螺栓并未松动。随后，赵某通知装备部部长施某上二层平台。两分钟后，施某与李某一同到达二层平台，赵某向施某报告转化气进口法兰螺栓完好无损。施某指示赵某检查法兰垫片是否受损，同时与赵某雄商讨如果垫片损坏需停车处理的方案。一分钟后，罗某、郭某再次登上脚手架查看法兰垫片情况，刘某继续现场监护。然而，在赵某与施某指挥现场人员撤离时，突然发生闪燃事故。

事故造成2名人员死亡，1名人员重伤，3名人员轻伤。事故设备南侧设置的在线分析小屋、工具架及二层平台南侧、西侧设置的围护结构被破坏，南侧护栏向外部倒塌；设备转化气入口法兰与接管焊缝处完全脱开。设备本体南半部分保温脱落，中部有过火痕迹，南侧管箱无明显过火痕迹，周边设备管道受影响脱落，二层平台钢板受爆炸冲击变形。

①脱盐水加热器的转化气入口（N1）法兰与接管组焊焊缝靠近法兰侧存在未熔合的焊接缺陷，法兰与接管堆焊过渡层靠近法兰侧存在未熔合的焊接缺陷。

②法兰与接管在组焊焊缝和堆焊过渡层存在未熔合缺陷的情况下，焊接残余应力和工作载荷（气体压力）及正常工况下转化气富硫腐蚀介质综合作用，形成部分应力腐蚀裂纹穿透堆焊层，与焊缝处未熔合缺陷连通形成泄漏通道，导致管内气体沿该通道外泄。当泄漏的可燃气体浓度达到爆炸极限时，含氢转化气高速释放与断裂的焊缝、空气等摩擦产生静电后放电形成的静电火花引发爆燃，导致焊缝完全断裂。

（1）环保科技有限公司安全主体责任落实不到位

①没有牢固树立安全发展理念。没有紧盯易燃易爆介质泄漏等薄弱环节精准分析研判安全风险，采取有力有效的安全防控措施。

②安全生产规章制度和操作规程不完善。在《转化装置操作规程》中缺少易燃易爆气体外部泄漏异常工况处置的相关内容。

③安全教育培训针对性实用性不强。在处理转化气介质泄漏过程中，没有充分辨识和评估转化气易燃易爆有毒有害介质的风险，没有按照《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》要求开展特种设备安全管理人员和作业人员考核。

 ④特种设备安全隐患排查不深入。“日管控、周排查、月调度”工作要求没有有效落实，没有结合实际对一些“小毛病”不断的压力容器更新更换，没有结合实际对服役年限比较长的压力容器、压力管道加强检验检测。

⑤安全管理规定执行不力。事故发生前，该公司在发现可燃气体检测仪报警后，未根据不同泄漏级别启动相应的应急响应。作业审批环节把关不严，公司管理制度5.2.7规定“夜间检修作业及特殊天气的检修作业，属地车间负责人必须安排副主任及以上人员进行安全监护。”但事故发生时的安全监护人实际是转化车间当班班长。

（2）环保科技有限公司异常工况处置不当

①漏点判断不准确。从发现设备介质泄漏到事故发生，在长达78分钟左右的时间内，主要依靠肉眼观测，加之夜间现场工作环境复杂、噪音比较大、视线不够明晰，缺乏科学专业有效的漏点判断手段，始终没有准确判断出泄漏点，没有采取果断有效的安全退守、降低负荷等措施。

②人员最小化原则执行不到位。没有严格按照人员最小化原则控制现场作业人员，事故发生时，转化二层平台上有9人之多，导致伤亡人数扩大。

经调查认定，这是一起因设备焊接缺陷造成脱盐水加热器转化气泄漏，导致2人死亡、4人受伤的特种设备安全责任事故。根据《特种设备安全监察条例》第六十四条规定，该事故为一般事故。

（一）排查同类型设备有关情况。因压力容器生产单位实际已经不存在，无法通过制造单位查询有关资料，事故调查组通过查询制造监督检验相关资料，对该生产单位2008年至2010年制造的同类型压力容器进行排查梳理。经排查梳理2008年至2010年，该生产单位共制造换热器类压力容器493台，其中2008年制造175台、2009年制造206台、2010年制造112台。通过将事故设备与该生产单位2008年至2010年制造的其他492台换热器类压力容器从材料、介质、温度、压力等方面进行比较，没有同类型的相关设备。

（二）消除关联设备安全隐患。环保科技有限公司要举一反三，全面排查服役年限较长的所有在用特种设备安全隐患，尤其是要对焊缝开展无损检测，确认满足相关焊接标准后继续使用，并在后期使用过程中定期进行探伤。关注应力腐蚀、介质腐蚀等设备腐蚀情况，设备停车检修过程中应对管道进行封堵，避免氧气、水蒸气进入管道内与富硫腐蚀介质发生电化学反应，加速管道腐蚀。设备日常运行检查过程中，要加强压力容器、压力管道外部检查，尤其是本体、接口部位、焊接接头等的裂纹、变形、泄漏、腐蚀等情况。

（三）正确合理处理异常工况。有效提升漏点判断能力，结合实际开展泄漏危险源辨识与风险评估，在准确判断漏点位置过程中，尤其是现场工况比较复杂的情况下，要采取科学专业有效的手段，根据具体情况采取有效的安全处理措施。当异常工况情况不明时，在未进行安全风险评估且未采取安全防护措施的情况下，任何人不得进入现场。处置过程中应严格管控现场人员，明确责任分工，按最小化原则控制现场作业人员数量。

（四）深入落实安全生产主体责任。一是要牢固树立安全发展理念。认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述，强化底线思维、红线意识，精准分析研判安全风险，采取有力有效的安全防控措施；二是要健全完善安全生产责任体系。补充完善安全生产规章制度和操作规程缺项内容，明确异常工况处置权限，建立授权管理机制；三是要认真开展安全教育培训。提升员工安全意识和操作技能，强化危险源辨识和风险管控，认真组织开展特种设备安全管理人员和作业人员培训考核，提高在日常巡查检查中发现问题的能力；四是要扎实开展特种设备安全隐患排查。严格执行“日管控、周排查、月调度”工作要求，建立特种设备安全隐患问题台账，逐项实行销号管理，对老旧特种设备加强更新换代和检验检测，提升本质安全水平；五是要严格执行安全生产管理规定。强化管理体系的科学性和合理性，强化作业审批环节管理，加大“三违”行为查处力度，发现易燃易爆介质泄漏后，要根据泄漏级别及时启动相应的应急处置预案，有针对性的开展应急演练，提升应急处置能力。

（五）举一反三，汲取教训，提升本质安全水平。一是市场监管等政府职能部门要严格落实“三管三必须”要求，举一反三做好安全防范工作，深入排查各行业领域特种设备，尤其是压力容器、压力管道安全隐患，及时约谈、警示、通报、查处一批安全责任不落实的违法违规行为，加强对企业及其从业人员重大事故隐患判定标准宣贯，督促企业落实落细全员安全教育培训，落实主体责任，消除安全隐患。二是各特种设备使用单位要认真汲取本事故教训，结合安全生产治本攻坚三年行动，全面排查整治压力容器、压力管道安全隐患，立即对在用的所有压力容器、压力管道外观进行细致摸排，尤其是焊缝等连接部位，对泄漏、变形等异常情况，必须严格开展危险源辨识和风险评估，不折不扣落实管控措施，必要时采取紧急停车的措施，全面消除安全隐患，对服役年限较长的设备，采取加强检验、检测和维护保养等措施，保障安全使用。