1人中毒窒息被困
多人盲目施救
最终3死1伤
5人被追刑责
13名公职人员被追责问责
近日
《江西赣州赣县城北生活污水处理厂扩建工程“11·21”较大中毒窒息事故调查报告》公布
事故现场
事故发生经过
2023年11月21日15时5分，戴白色普通口罩、手套，穿高筒水靴的刘久红，从二期高效池附近搬来一长竹梯，放在活动板房门前过道，姚锟、凌京晶、刘久红三人略有商议；15时9分，刘久红又将竹梯送回高效池；15时14分，凌京晶从二期AAO反应池搬来另一竹梯，与刘久红一起将其放入新建消毒池内。
15时15分40秒（车载视频监控时间，未与标准时间校正，与标准时间相比稍慢，以下有秒单位的时间均为车载视频时间），刘久红提一涂料桶（耐撕防水单组分911聚氨酯涂料桶）下新建消毒池，随后不久凌京晶也下池。
15时24分27秒，凌京晶爬出池口。
15时27分11秒，凌京晶再次下池。
15时29分56秒，凌京晶与刘久红先后爬出池口，凌京晶手提一涂料桶，进第一间活动板房。随后刘久红在第一间活动板房（存放天那水）门口，用钢筋搅拌涂料桶内（耐撕防水单组分911聚氨酯涂料桶）的涂料。
15时38分28秒，刘久红手提刚才搅拌好的涂料桶第二次下池，凌京晶蹲在池口西侧注视池内（图3）。
15时41分09秒，凌京晶发现池内异常，在池口查看。
15时44分13秒，凌京晶下池，旋又爬出池口穿好水鞋，随后再下池救援。
15时45分46秒，凌京晶爬出池口，步履踉跄，后坐在活动板房第二间办公室门前，向姚锟打电话报告事故情况。
15时48分45秒，姚锟赶到，随后祝忠华手拿绳子赶来。
15时49分00秒，凌京晶第三次下池（图4）。祝忠华在池口往池内放绳，姚锟在池口边观察；后发现池内凌京晶身子摇晃。
15时51分02秒（图5），祝忠华下池，刚下至池底，凌京晶也晕倒。祝忠华将凌京晶、刘久红拖至池口竹梯旁，随后祝忠华也晕倒在池内。
15时51分32秒，姚锟呼喊周边员工帮忙，黄福海、姚锟（图6）先后下池救援。入池不久，姚锟发现黄福海身子摇晃、喊其无回应。姚锟将头部一半埋入水面的祝忠华扶起，自己也感不适，迅即爬出池口。此时池口上方已有4名赶来救援的施工人员围在池口。
15时53分18秒，姚锟第二次入池（图7）。另一位施工人员也跟随入池，但这名施工人员随即又爬出池口。
15时54分31秒，姚锟被池口施工人员拉出（图8），站立不稳、神情慌乱，坐在池口边的矮墙上，令人报警。
15时55分55秒，施工人员从活动板房办公室内搬来一台风扇，向池内吹风。
16时10分许（标准时间，下同），赣县区消防救援大队和医院救护车相继赶到现场，消防救援人员佩戴空气呼吸器、携带救援绳索入池施救。16时17分，黄福海救出；16时20分，刘久红救出；16时25分，祝忠华救出；16时27分，凌京晶救出。黄福海已苏醒，其余3人均昏迷。4人立即被送往赣县区人民医院救治。
事故直接原因
在有限空间防水防腐涂料施工过程中，作为涂料稀释剂使用的天那水，持续释放出VOCs等有机物挥发组分，导致作业人员中毒窒息。现场施工人员盲目入池施救，导致事故扩大。
有关责任单位存在的主要问题
（一）事故相关单位
1.江西赛卓建筑劳务有限公司。
（1）严重违反危险作业安全管理规定。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条，《江西省安全生产条例》第二十五条、第三十条，应急管理部办公厅《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函[2020]299号）、《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》GB55034-2022第3.9.3条等规定，未对有限空间防水防腐作业进行安全风险辨识评估，未制定现场作业方案和应急处置措施，未向作业人员告知危险因素、作业要求和应急措施，未明确现场负责人；作业前、作业过程中未对作业场所进行持续强制通风。刘久红一人在池内中毒晕倒后，江西赛卓建筑劳务有限公司现场施工负责人未在保证安全的条件下开展施救，而是盲目放任人员入池施救，导致事故后果扩大升级。
（2）漏管失控重大事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定，对AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池、接触消毒池等污水处理池的防水防腐施工作业，这类住建部《房屋市政工程生产安全重大事故隐患判定标准（2022版）》第十一条规定的重大事故隐患，未按照国务院安委会、省市区政府以及主管部门关于开展重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，组织排查并采取相应的管控措施。
（3）公司有关安管人员失职。公司主要负责人、现场施工负责人等人员违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条、《江西省安全生产条例》第十四条第（三）项、（四）项之规定，未组织本单位施工作业人员的安全培训教育，未督促、检查施工现场安全生产工作，未消除施工现场有限空间防水防腐作业中的重大事故隐患。
2.南昌市自来水工程有限责任公司。
（1）未将劳务分包人员纳入统一管理。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八第二款、《中华人民共和国建筑法》第四十六条之规定，未将所有劳务分包施工人员纳入本单位从业人员统一管理，并进行安全培训教育。
（2）未排查有限空间作业重大事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定，对AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池、接触消毒池等污水处理池的防水防腐施工作业重大事故隐患，未按照重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，组织排查并采取相应的管控措施。项目部有关人员在施工现场仍有危险作业的情况下，于11月初提前撤离了施工现场。
（3）未核验防水防腐材料。违反《建设工程质量管理条例》第二十九条、《江西省建筑管理条例》第二十五条《建筑与市政工程防水通用规范》GB55030-2022第5.1.3条之规定，对劳务分包单位采购的“三无”天那水用于防水防腐施工，未予禁止。
3.四川省渝鑫建设工程监理有限公司。
（1）项目监理机构虚设。违反《建设工程质量管理条例》第37条、《建设工程监理规范》（GB/T50319—2013）第3.1.2条之规定，设立并报主管部门备案的项目监理机构，总监理工程师未实际履职，专业监理工程师未实际到岗，无注册监理工程师在现场履行监理职责，项目监理机构的专业配套、数量不能满足建设工程监理工作需要。
（2）对重大事故隐患失察。违反《中华人民共和国建筑法》第三十二条之规定，对施工单位未按国家规定排查有限空间防水防腐施工作业重大事故隐患、未执行国家规定的有限空间作业安全管理制度失察。
（3）未严格审查防水防腐材料。违反住建部《工程质量安全手册（试行）》第2.2.4条第（6）项、《建筑与市政工程防水通用规范》GB55030-2022第5.1.3条之规定，未审查施工单位购买使用的“三无”天那水施工材料。
4.江西洪城水业环保有限公司赣县城北分公司。
（1）履约管理失察。违反住建部《工程质量安全手册（试行）》第2.3.1条第（二）项之规定，未对施工单位、监理单位履约情况加强管理，对施工单位未组织排查有限空间作业重大事故隐患、监理单位项目监理机构不符合合同约定失察。
（2）应急预案缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十一条之规定，未针对有限空间作业这一污水处理行业主要的事故风险，制定现场应急处置方案，并定期组织演练，在本单位管理区域内新建消毒池中毒窒息事故发生后，本单位应急响应和处置失效。
5.江西洪城水业环保有限公司。
（1）履约管理失察。违反住建部《工程质量安全手册（试行）》第2.3.1条第（二）项之规定，未对施工单位、监理单位履约情况加强管理，对施工单位未组织排查有限空间作业重大事故隐患、监理单位项目监理机构不符合合同约定失察。
（2）应急预案缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十一条之规定，未组织下属单位针对有限空间作业这一污水处理行业主要的事故风险，制定现场应急处置方案，并定期组织演练；在本单位管理区域内新建消毒池中毒窒息事故发生后，本单位应急响应和处置失效。
6.章贡区嘉汇涂料销售部。违反《中华人民共和国产品质量法》第二十七条、第三十六条，《危险化学品安全管理条例》第三十三条、第三十七条之规定，未依法取得危险化学品经营许可证，擅自经营无任何标识的危险化学品。
1.赣县区城管局。作为污水处理的行业主管部门和政府委托招标的业主单位，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款之规定，对二期工程及新建消毒池安全生产督促检查流于形式、浮在表面，对参建各方未排查有限空间作业这样显性的重大事故隐患失察；对监理单位派驻的总监理工程师未实际履职、专业监理工程师未实际到岗、无注册监理工程师在现场履行监理职责等问题失察。未督促指导污水处理单位针对有限空间作业这一污水处理行业主要的事故风险，制定应急处置方案，并定期组织演练。
2.赣县区住建局。作为房屋和市政工程的安全生产监督管理部门，对已经报备的总监理工程师未实际履职、专业监理工程师未实际到岗、无注册监理工程师在现场履行监理职责等问题失察。赣县区住建局执法人员在对二期工程的10次检查中，均未检查参建单位针对新建单体制定的有限空间作业安全管理制度及落实情况，对参建单位无有限空间作业安全管理制度这一事故隐患失察。
3.章贡区应急管理局。作为危险化学品经营的安全生产监督管理部门，未严格落实重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，打非治违存在盲区，对章贡区嘉汇涂料销售部非法经营危险化学品失察。
4.赣县区政府。未严格督促行业主管部门和行业监管部门落实重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，导致重大事故隐患漏管失控成灾。
有关责任人员和责任单位的处理建议
（左右滑动）
有限空间作业
每年3月至10月为事故易发期
春季作业
“审批、检测、通风、防护”
一个都不能少
严禁盲目施救
有限空间安全提示
事故伤害类型主要是中毒和窒息，引发事故的有毒有害气体以硫化氢、一氧化碳为主。
事故发生呈现季节性特点，每年的3月至10月为事故易发期。
未落实作业审批制度，作业人员在未通风、未检测的情况下进入有限空间。
企业安全教育培训不到位，对有限空间可能产生的危害视而不见。
盲目施救造成的事故扩大现象尤为严重。
作业人员五种典型错误认识
“我”没有闻到或看到任何危险，进入没问题吧。
“我”只是探头进去看看，不是真的要进去。
“我”进去就看一下，很快就出来。
“我”都检查过了，没问题了，可以不用测试仪器。
一旦出事，捏住鼻子、屏住呼吸就逃出来了。
有限空间“十不准”“十必须”！
请转发全体员工牢记！
